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FORMCHECKBOX   Contacted the Local Child Care Resource and Referral Agency                                                                                                       FORMCHECKBOX   Contacted appropriate providers for availability                                                                                                       FORMCHECKBOX   Other (Explain below)  A d d i t i o n a l   a t t e m p t s   m a d e :        F O R M T E X T             E x t e n u a t i n g   a n d   M i t i g a t i n g   C i r c u m s t a n c e s  ( N O T E :     P r e f e r e n c e   a n d   C o n v e n i e n c e   d o   n o t   j u s t i f y   a   w a i v e r . )   S e l e c t   C i r c u m s t a n c e ( s ) :                                                                                                                              F O R M C H E C K B O X          Provider capacity                                                                                                       FORMCHECKBOX    No licensed/contracted provider available in geographic area                                                                                                       FORMCHECKBOX    Provider unable to meet child's needs                                                                                                       FORMCHECKBOX    Transportation                    z                       	  	  ƶtiYN;Y                                       $j"  hX 5CJ U^J aJ  hX 5CJ ^J aJ j    hX 5CJ U^J aJ  h; 5CJ ^J aJ h^c h; 5CJ ^J aJ h 5CJ ^J aJ h`$ h 5>*CJ ^J aJ  h9- h 5CJ ^J aJ h 5CJ ^J aJ h`$ h> 5>*CJ ^J aJ  h	 h9- 5CJ \^J aJ  h	 h> CJ ^J aJ  h`$ h> CJ ^J aJ  j    h`$ hjW CJ U^J       R  z                                                                    q                                                                                                                                       $$7$ 8$ H$ If   a$gd ^  kdz!  $$If   l 4`0 *        %        *                            4 
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Department of Social Services                                                              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