DEPARTAMENTO DE SERVICIOS SOCIALES DE MISSOURI DIVISIÓN DE MENORES AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR EXPEDIENTES NO-MÉDICOS POR/PARA LA DIVISIÓN DE MENORES
Al firmar este permiso, usted autoriza a la División de Menores o a otra persona u organización con la cual está usted familiarizado, a divulgar u obtener información relacionada con usted o su familia en el transcurso de su relación con la división. Todas las partes involucradas deben darse cuenta que este permiso es para usarse con los expedientes NO-MÉDICOS. Este permiso no cumple con la ley HIPAA y no puede usarse para expedientes que contengan información de salud protegida por la Ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).
Yo,	autorizo y solicito por la presente a:
(Nombre de Individuo, Guardián, Representante Personal o Legal)
División de Menores
Escuela
(Nombre de la Escuela)
División de Apoyo a la Familia
Otras partes
(Especifique de parte de quién se solicita la información)
A divulgar los expedientes relacionados con:
(Nombre de Individuo, Guardián, Representante Personal o Legal)	(Fecha de nacimiento)
Mi(s) hijo(s):
(Especifique el nombre de los menores)	(Fecha de nacimiento)	(Especifique el nombre de los menores)	(Fecha de nacimiento)
A:
División de Menores
Otras partes
(Especifique quién recibirá la información solicitada)
Entiendo que ciertas restricciones aplican a la divulgación de esta información, conforme a las leyes estatales y federales. Entiendo que no tengo derecho a información relacionada con la identidad de la persona que denuncia el abuso y negligencia. Entiendo que se omitirán las partes del expediente a las que no tengo derecho, conforme a las leyes estatales y federales.
Esta autorización caducará en	o 90 días después de la fecha de la firma de abajo, si
no se especifica.	(Especifique fecha)
Al firmar aquí e indicar mi número de seguro social como identificación personal, afirmo que tengo autoridad legal para solicitar esta información.
(Nombre impreso)	(Número de Seguro Social)	(DCN, si está disponible)
(Firma)	(Fecha)